不孕 超声监测排卵下同房

　　正常排卵周期的建立需下丘脑—垂体—卵巢轴功能正常。其中任何一个部位功能障碍都可能导致不排卵，因而引起无月经、月经稀发、功血等，导致不孕。不孕患者常需了解排卵是否正常，若排卯障碍，进行药物治疗时，更需监测卵泡发育，以指导临床用药，指导房事，人工受精和卵泡穿刺。

　　1．正常月经周期卵泡发育超声表现

　　（1）卵泡出现时间：每个月经周期开始有多个卵泡同时发育，但一般仅1个或2个卵泡发育至成熟，称主卵泡（优势卵泡），其余卵泡相继闭锁。有作者报道，的周期只有一个卵泡迅速生长至成熟，5%一11%有2个主卵泡发育。卵泡超声显像较早时间可在月经周期第5—7天，显示的较小直径为4~5mm。

　　（2）卵泡生长速度：超声在月经周期第3—5天，可在卵巢内发现小卵泡，以后逐渐长大，平均首先4天较大，可发生排卵。月经第5天到排卵前，主卵泡平均每日增长1．5mm第lo天前平均每天增长1．2mm，排卵前4天平均每天增长1．9nnn，至卵泡发育成熟。

　　成熟卵泡可显示如下特征：①卵泡呈圆形或椭圆形，直径达15~30mm（21．2±0．53mm），卵泡内呈无回声区，清亮纯净，边界清晰，壁菲薄。②20%成熟卵泡在排卵前一天，可见卵丘（Cumulusoophorus）图像．在卵泡内近壁处呈短强回声。

　　（3）临近排卵卵泡超声图像：①卵丘出现率约20贿，大多出现在>18mm成熟卵泡中，预测排卵发生在24小时内。②卵泡周围透声环，随LH值上升，膜组织水肿，粒层细胞从膜层细胞分离而形成。预测排卵发生在24小时内。目前超声显示机率很低。⑧卵泡壁粒层细胞与膜组织底层完全分离，出现卵泡内壁齿状改变，预示排卵将发生在6—10小时内。超声显示机率很小。有作者认为成熟卵泡直径在18~25mm，妊娠机率大，卵泡直径<18mm>

　　（4）排卵后超声表现：①成熟卵泡消失，约占80%周期；②卵包体积缩小，壁厚，边界模糊，内部出现光点；②卵泡呈多孔状，24小时内消失；①约40%周期排卵后子宫直肠窝内见少量液体，厚径约4~6mm。

　　2．监测内容和时间

　　（1）超声监测卵泡发育内容，要求测量双侧卵巢的大小，卵泡数量、大小、形态，边界是否清晰，内部回声。同时要测量子宫大小、形态．回声有否异常以及宫腔内状况。测量卵泡大小要求在卵泡较大切面测量3条径线，排卵前2—3天须每天监测l一2次。

　　（2）监测时间，一般在月经周期第9一10天；正常周期可在10—11天，药物诱导周期要求提前1—2天监测卵泡发育。

　　3．药物诱导周期卵泡超声表现

　　药物诱导排卵治疗不孕已广泛应用，并取得巨大成就。正常诱导周期一般于周期5—7天起可见卵泡图像，多卵泡发生率为35%一80%。多个卵泡分布在一侧或两侧卵巢内，互相挤压变形。不少文献报道诱发周期的卵泡每天生长速度和排卵前卵泡较大直径与自然周期无明显差异，也有作者认为诱导周期的卵泡发育显着大于自然周期。笔者与后者认识一致。排卵发生在hcG给药后36~48小时，多个卵泡可在同一天破裂，也可分别相隔l一2天破裂。诱导周期的排卵期和黄体期的超声表现与自然周期无明显不同。

　　（1）克罗米醛（Clomiphene）：又称氯菧酚胺，其卵泡期与自然周期相似或稍长，主卵泡大多超过1个，通常1—2个以上卵泡成熟。其成熟卵泡直径比自然周期大，平均约23mm（18~25mm）。超声监测需要连续进行，近排卵前2—3天应每天监测。

　　（2）尿促性腺激素（HMG）：含促卵泡索（FSH）和促黄体素（LH），或用纯FSH诱发排卵治疗。其卵泡超声表现可呈不规则圆形、椭圆形、三角形、多边形，一个卵巢内的多个卵泡大小不等。用hcG后卵泡进一步增大，平均卵泡直径约25．6mm（18一30mm）排卵后直肠窝暗区较多。

　　（3）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH—A）联合HMG或FSH诱发排卵，是目前治疗不孕，进行体外受精—胚胎移植（1VF-FT）较理想方案。它可有效控制内源性黄体生成素（LH）分泌，避免过早LH峰形成，能增加卵细胞采集率、受精率及妊娠率。

　　不孕被认为是21世纪的三大疾病之一，导致不孕的原因很多，在检查女性不孕排卵是否正常的同时还要监测卵泡发育的清苦哦。

　　诱发排卵周期卵泡发育的观察

　　目前，临床常用的诱发排卵有以下几种：

　　1．克罗米芬诱发卵泡

　　克罗米芬为常用的促排卵药。其卵泡周期与自然周期相似或稍长，但主卵泡多超过一个，并通常有1～2个发育成熟排卵。成熟卵泡体积也比自然周期的要大，直径可达23mm，平均为18～25mm。故此种情况下，超声监测需要连续进行，越接近成熟监测应越频繁，当主卵泡直径达到正常平均值时，更应严密监测直至排卵。一般排卵前2～3天须每天监测。同时还应注意卵泡数目，以便正确指导临床用药。

　　2．HMG诱发卵泡

　　HMG系人绝经促性腺激素，含促卵泡素（FSH）和黄体素（LH）。用HMG诱发排卵者，其卵泡期因病人和周期的不同而有较大差异。应用后患者经期往往较自然周期长，生长卵泡及成熟卵泡数目也多，可有几个甚至几十个不等。由于多个卵泡生长，相互挤压，使卵泡回声呈不规则的圆形、椭圆形、三角形或多边形，一侧卵巢内有多个卵泡且大小不等。诱发的排卵前卵泡平均直径为25．6mm（18～30mm），由于有多个成熟卵泡排卵，而未成熟卵泡仍继续存在或进一步增大，所以声像图上表现为多房性囊性暗区和实质区相交织的混合回声，子宫直肠陷凹积液也较多，液性暗区范围大于正常。

　　3．卵巢过度兴奋综合征（OHSS）

　　如果在诱发排卵周期加用HCG，患者可出现明显的卵巢过度兴奋征，如血液流变学改变、低血容量、电解质改变及卵巢破裂、扭转等严重并发症，甚至危及生命。l临床将此种情况称之为OHSS。声像图表现为双侧卵巢明显增大，纵径5．0～10．0cm，甚至可达15．0cm以上，卵巢内有多个卵泡暗区回声，多为十几／卜至几十个，呈蜂窝状改变，平均直径10～30mm，壁菲薄。同时腹腔内见范围大小不等的液性暗区回声，是量多少不一的腹水表现。过度兴奋愈严重，腹水就愈多，甚至可并发胸腔积液。

　　临床一般将OHSS分为三度：①轻度：卵巢增大，直径≤5．0cm，有腹胀及腹痛，体重增加不明显。②中度：卵巢增大明显，较长径可达10．0cm，患者出现恶心、呕吐或腹胀、腹泻症状，体重增加，常有轻度腹水。③重度：卵巢长径>10．0cm，腹水明显，甚至合并胸水，并可出现血生化的改变，如水及电解质平衡紊乱、血液粘滞度明显增高、凝血异常，甚至血栓形成、低血容量栓形成、低血容量性低血压少尿等。